KIPU TERÀPIES
CONSENTIMENT INFORMAT ACUPUNTURA, AURICULOTERAPIA, VENTOSES, FISIOTERÀPIA
I TERÀPIA CRANEOSACRAL
ACUPUNTURA
Descripció: L’acupuntura és una tècnica consistent a generar estímuls sobre els punts d’acupuntura a través de puntura amb agulles.
Es tracta d’una tècnica segura però, com tota actuació, té riscos i no és possible descartar-los completament.
Riscos infecciosos: Actualment són molt baixos perquè s’utilitza material d’un sol ús i s’aplica amb tècniques adequades d’asèpsia.
Riscos varis: La Síndrome vagal, que sol cursar amb sensació de mareig, és qualificable com a estranya. Una exacerbació de la simptomatologia durant un període de temps d’entre 2 i 5 dies és considerat per la bibliografia com a poc comú o estrany. Riscos traumàtics: Hemorràgia i/o hematoma, es considera comú o poc comú i sol ser de caràcter lleu. El dolor durant la puntura es considera comú. Sensacions de rampes o lleus alteracions de la sensibilitat es consideren poc comunes. La irritació del SNP (Sistema Nerviós Perifèric), produint alteracions de la sensibilitat al llarg del recorregut del nervi i/o alteracions en el to muscular es considera poc comuna. El pneumotòrax és considerat l’efecte advers greu més freqüent i té una incidència d'1 per cada 125.000 tractaments.
Situacions especials: Als pacients que pateixin diabetis o que prenen antiagregants plaquetaris caldrà avisar-los de majors riscos de processos infecciosos o hemorràgies, malgrat que es poden reduir molt els riscos realitzant una puntura menys profunda, una menor estimulació i una asèpsia extremadament acurada.
AURICULOTERÀPIA
Descripció: Puntura de punts del pavelló auricular.
Hi ha risc d’infecció del cartílag auricular malgrat que és molt estrany.
VENTOSES
Descripció: Aplicació de l’efecte succió mitjançant una ventosa de plàstic sobre punts d’acupuntura.
Hi ha risc d’hematoma, que sol aparèixer de manera molt comuna, malgrat que sol resoldre’s de manera fisiològica.
TERÀPIA CRANEOSACRAL
La Teràpia Craneosacral és una teràpia manual suau per avaluar i millorar el funcionament del sistema craneosacral.
DECLARACIÓ DE CONSENTIMENT
Jo, ................................................................................................................... de ........ anys d’edat i
amb DNI ………………….
En cas de pacients menors d’edat:
Jo, ……………………………………………………………………………………………………. i amb DNI ....................., en qualitat de (pare, mare, tutor, etc.) de …………………………. de ........ anys
DECLARO
Que he estat informat per Ignasi Planavila Egea (fisioterapeuta col·legiat 2889) dels riscos i beneficis del tractament d’Acupuntura, Auriculoteràpia, Ventoses, Fisioteràpia i Teràpia craneosacral.
M'ha explicat les possibles alternatives i sé que, en qualsevol moment, puc revocar el meu consentiment.
Que estic satisfet de la informació rebuda, que he pogut formular totes les preguntes que he cregut convenients i m'ha aclarit tots els dubtes plantejats.
En conseqüència, dono el meu consentiment.
La Seu d’Urgell, ......... de ............... de 2020.
Signatura del pacient Signatura del representant legal (si fos necessari)
Ignasi Planavila Egea
Fisioterapeuta (col·legiat 2889)
Que revoco el consentiment atorgat el dia ........ de ........ de ............ i no desitjo continuar amb el tractament, el qual dono per finalitzat amb aquesta data.
..........................., ...... de ............... de ............
Signatura del pacient Signatura del fisioterapeuta
De conformitat amb el que estableix el Reglament 679/2016, us informem que les seves dades personals I la seva història clínica proporcionades són confidencials i formen part d’un tractament amb informació de caràcter personal i audiovisual, necessari per a la prestació dels nostres serveis, sota la responsabilitat de Ignasi Planavila Egea, amb domicili al carrer Olzinelles 19 bis baixos Pot exercir els seus drets d’informació, accés, rectificació, oposició, supressió, limitació del tractament i portabilitat de les dades personals mitjançant un escrit dirigit a Centre Kipu, Carrer Olzinelles bis baixos. 08014 Barcelona.
